Do Starosty/ Prezydenta Miasta
1
(niepotrzebne skreślić)
w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proszę o udzielenie nieodpłatnej pomocy prawnej lub nieodpłatnego poradnictwa
obywatelskiego za pośrednictwem środków porozumiewania się na
odległość
2
Informuję, że dostępne dla mnie środki porozumiewania się na odległość to:
telefon, numer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
poczta elektroniczna, adres e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .
komunikator internetowy, dane kontaktowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wideorozmowa, dane kontaktowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
inne, dane kontaktowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r.
o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz
edukacji prawnej
Ja, niżej podpisany(na), (imię, nazwisko, adres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , PESEL
1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
oświadczam, że nie jestem w stanie ponieść kosztów odpłatnej pomocy prawnej.
Oświadczam, że zapoznałem się z poniższą klauzulą informacyjną i wyrażam zgodę na
przetwarzanie podanych danych przez starostwo powiatowe oraz w systemie
teleinformatycznym Ministerstwa Sprawiedliwości do obsługi nieodpłatnej pomocy
prawnej, nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz edukacji prawnej.
TAK NIE
(data i podpis osoby uprawnionej) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1) W przypadku braku numeru PESEL – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
1
Dla mieszkańców miasta na prawach powiatu.
2
SKAN LUB ZDJĘCIE PODPISANEGO PISMA WRAZ Z OŚWIADCZENIEM NALEŻY PRZESŁAĆ
DO URZĘDU POWIATU POCZTĄ ELEKTRONICZNĄ, A NASTĘPNIE OCZEKIWAĆ NA WYZNACZENIE
TERMINU PORADY. Pismo wraz z oświadczeniem MOŻNA TEŻ SPORZĄDZIĆ WŁASNORĘCZNIE,
według powyższego wzoru i przekazać do urzędu inną dostępną drogą. Porady i pomoc za
pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość mogą być świadczone okresowo na
podstawie ustawy z dnia 2 marca 2020 roku o szczególnych rozwiązaniach związanych z
zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz
wywołanych nimi sytuacji kryzysowych.
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
W SYSTEMIE TELEINFORMATYCZNYM DO OBSŁUGI NIEODPŁATNEJ POMOCY PRAWNEJ,
NIEODPŁATNEGO PORADNICTWA OBYWATELSKIEGO ORAZ EDUKACJI PRAWNEJ
Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, iż:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Minister Sprawiedliwości z siedzibą
w Warszawie, Al. Ujazdowskie 11, kod pocztowy 00-950, a także właściwe starostwa powiatowe oraz
wojewodowie – w zakresie ich zadań realizowanych na podstawie obowiązujących przepisów.
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać w celu realizacji zadań wynikających z
ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim
oraz edukacji prawnej, a także zadań starostw powiatowych, wojewodów i Ministerstwa Sprawiedliwości
wynikających z innych powiązanych przepisów. Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust.
1 lit a, c i e RODO tj. na podstawie zgody, w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na
administratorze oraz wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach
sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi.
Sposoby kontaktu z inspektorem ochrony danych w Ministerstwie Sprawiedliwości: Inspektor
ochrony danych, Al. Ujazdowskie 11, kod pocztowy 00-950 Warszawa, adres e-mail: iod@ms.gov.pl a z
inspektorami ochrony danych we właściwych starostwach powiatowych i w urzędach wojewódzkich
zgodnie z informacjami podanymi na stronach internetowych tych urzędów. Z inspektorami ochrony danych
można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz
korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane oraz archiwizowane w formie elektronicznej przez
okres 10 lat.
W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące prawa:
- prawo wycofania zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych: w zakresie, w jakim Pani/Pana dane są
przetwarzane na podstawie zgody ma Pani/Pan prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych
w dowolnym momencie,
- prawo do usunięcia danych,
- prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych,
- prawo żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych.
Aby skorzystać z powyższych praw, należy skontaktować się z administratorem systemu
teleinformatycznego korzystając z danych kontaktowych zamieszczonych na ekranie systemu.
Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe są przekazywane innym odbiorcom wyłącznie
na podstawie przepisów prawa, bądź stosownie do wyrażonej przez Panią/Pana zgody.
W ramach systemu teleinformatycznego Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w sposób
zautomatyzowany. Nie będą podejmowane decyzje opierające się wyłącznie na zautomatyzowanym
przetwarzaniu Pana Pani danych, w tym profilowaniu. Dane osobowe nie będą przekazywane do państw
trzecich lub organizacji międzynarodowych.
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani/Pana zdaniem,
przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO:
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
