Wniosek o podjęcie interwencji u przedsiębiorcy

Prosimy o wypełnienie formularza w sposób czytelny.

1. Dane konsumenta:
imię i nazwisko:
adres zamieszkania:	ul.		nr domu:	nr lokalu:
kod pocztowy:		miejscowość:
numer telefonu:
adres e-mail:
□Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o sposobie rozpatrzenia wniosku drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres e-mail.
2. Dane przedsiębiorcy:
oznaczenie przedsiębiorcy:

Ważne informacje:

1. Powiatowy Rzecznik Konsumentów w Wieluniu wykonuje zadania na podstawie przepisów ustawy z dnia
16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów.

2. Powiatowy Rzecznik Konsumentów udziela pomocy wyłącznie konsumentom, mieszkańcom powiatu wieluńskiego.

3. Powiatowy Rzecznik Konsumentów występuje do przedsiębiorcy dopiero po wyczerpaniu przez konsumenta drogi postępowania reklamacyjnego.

4. Powiatowy Rzecznik Konsumentów nie dysponuje środkami, za pomocą, których mógłby wymusić
na przedsiębiorcy spełnienie roszczeń konsumenta. Rzecznik nie ma również kompetencji
do przeprowadzania postępowania dowodowego (brak uprawnień kontrolnych oraz brak możliwości powołania rzeczoznawcy). Jeśli przedsiębiorca odrzuci argumenty przedstawione przez rzecznika, konsumentowi – dla dalszego dochodzenia roszczeń – pozostaje droga sądowa.

5. Złożenie wniosku do Powiatowego Rzecznika Konsumentów nie przerywa biegu przedawnienia.

6. Powiatowy Rzecznik Konsumentów rozpatruje wnioski bez zbędnej zwłoki, w kolejności wpływu.

Strona 1/3

3. Dane sprawy o podjęcie interwencji:
data zawarcia umowy:		data złożenia reklamacji:
opis sprawy: opis istotnych w sprawie okoliczności faktycznych, wskazanie, na czym polega naruszenie praw konsumenta
……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….…………………………………………………………… Jeżeli opis sprawy nie zmieścił się powyżej, ciąg dalszy należy zamieścić na oddzielnej kartce opatrzonej podpisem.
roszczenia konsumenta wobec przedsiębiorcy
Załączniki: do wniosku należy dołączyć kopie dokumentów istotnych w sprawie, ułożone w porządku chronologicznym

data:	podpis:

Strona 2/3

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
( Dz. Urz. UE L 119 z 4 maja 2016 r. ) informujemy, że:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Wieluniu, Plac Kazimierza
Wielkiego 2, 98 – 300 Wieluń reprezentowane przez Starostę Wieluńskiego;

2) dane kontaktowe Inspektora ochrony danych: iod@powiat.wielun.pl;

3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia składanych wniosków w ramach realizacji zadań Powiatowego Rzecznika Konsumentów na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r., art. 4 ust. 1 pkt 18 ustawy
z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym ( t.j. Dz.U. z 2017 r. poz.1868 z późn. zm.),ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 798 z późn. zm.);

4) Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom, uprawnionym do ich otrzymania
na podstawie obowiązujących przepisów prawa, tj. podmiotom wyszczególnionym w art. 42 ustawy
z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów a ponadto odbiorcom danych w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowym, tj. podmiotom świadczącym usługi pocztowe, kurierskie, usługi informatyczne.

5) Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich, na podstawie szczególnych regulacji prawnych, w tym umów międzynarodowych;

6) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie
z zapisami Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej ( t.j. Dz. U. 2011 Nr 14 poz.67 );

7) posiada Pani/ Pan prawo do żądania od administratora dostępu do treści danych osobowych, sprostowania danych, usunięcia danych, prawo do ograniczenia przetwarzania danych, sprzeciwu wobec przetwarzania danych;

8) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan,
iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/ Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

9) podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie przewidzianym przez przepisy;

10) przetwarzanie Pani/Pana danych w celach kontaktowych odbywa się na podstawie udzielonej przez Panią/Pana zgody. Ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;

11) Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail
w celach kontaktowych.

……………………… ……………………………. ……………………………

Miejscowość data podpis

Strona 3/3