……………………………………..

Nazwisko i imię

……………………………………..

Adres

…………………………………….

Pesel

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zostałem zapoznany z art. 233 §1 KK . który brzmi,, kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym 1 lub innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega .arze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat. 8„

Oświadczam, że prawo jazdy zaginęło mi, zostało o ukradzione.

W przypadku odnalezienia dokumentu zwrócę go do tut. Wydział J, co wynika z art. 18 ust. 2

pkt. 1 Ustawy o kierujących pojazdami (Dz U. poz. 1268, 1517 z 020 r.)

Wieluń, dnia …………………………………………………………………

……………………………………………….

(podpis osoby składającej oświadczenie)