Wieluń. Dnia ……………………

ZGODA RODZICA

o ubieganie się o prawo jazdy przez osobę małoletnią

Ja niżej podpisana/ny :

1. …………………………………………………………………………………………………………

/imię i nazwisko/

Legitymująca/cy się dowodem osobistym ………………………………………………………..

/seria nr, organ wydający/

będącym rodzicem / opiekunem prawnym

……………………………………………………………………………………

/imię i nazwisko dziecka/

Wyrażam zgodę na ubieganie się przez naszą córkę/ syna, podopieczną

o prawo jazdy kat. ……………………………………………………………………………….

Oświadczam, że wszelkie dane w tym oświadczeniu są prawdziwe.

1. czytelny podpis matki /ojca /opiekuna prawnego

……………………………………………………………………………………….

Podpis przyjmującego oświadczenie…………………………………………………………