.                                     Wieluρ…………………………………..

Imiκ i nazwisko

……………………………………………..

Adres zamieszkania

 

 

 

Starostwo Powiatowe

98-300 Wieluρ

p . Kazimierza Wielkiego 2

Wydzia³ Finansowo - Ksiκgowy

Proszκ o zwrot kwoty nadp³aconej za dokument prawa jazdy w wysokoœci ……………….. wp³aconej omy³kowo. Proszκ o przelanie na moje konto bankowe …………………………………….

 

 

           Potwierdzi³                                                                                                           Podpis

 

 ………………………………..                                                              ………………………………..