Wieluń, dnia ……………………

…………………………………………………………

(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WŁAŚCICIELA)

…………………………………..

…………………………………

(ADRES)

……………………………………..

(PESEL LUB REGON)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż w okresie od ………………………… (data), tj. od dnia czasowej rejestracji z urzędu pojazdu marki nr. VIN: ……………………………………………………., nr. rejestracyjny: ……………………………………….. do dnia wydania dowodu rejestracyjnego nie nastąpi zmiana w zakresie własności pojazdu.

………………………………………..

(PODPIS)

Dokonano warunkowo czasowej rejestracji pojazdu z urzędu.

nr rejestracyjny:…………………………………

data; …………………………………………..

……………………………………………

( pieczątka i podpis osoby rejestrującej )