Imiκ i nazwisko

……………………………………

adres w³aœciciela

……………………………………………..

 nr PESEL lub REGON

 

 

 

 

OŒWIADCZENIE

 

Oœwiadczam, Ώe nie posiadam tablic(y) rejestracyjnych(ej) pojazdu

marki: …………………………………………. model           ,…………………………………………….

nr VIN: …………………………………………………

poniewaΏ:

- pojazd zosta³ sprowadzony bez tablic rejestracyjnych z zagranicy

- tablice rejestracyjne zosta³y zwrσcone do organu rejestrujΉcego paρstwa z ktσrego pojazd zosta³

sprowadzony*

 

   ………………………………………                                        ………………………………………                      

             (  Miejscowoœζ i data )                                                     ( podpis sk³adajΉcego oœwiadczenie )