………………… dnia ............................

......................................................

(IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA)

......................................................

......................................................

(ADRES)

………………………………………………

( PESEL )

......................................................

(SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO)

PEŁNOMOCNICTWO

Na podstawie art. 33 Kodeksu postępowania administracyjnego,

upoważniam*.......................................................................................................................

adres zameldowania:...........................................................................................................

numer i seria dowodu osobistego: ............................................................

PESEL………………………………………

do występowania w moim imieniu przy czynnościach związanych z**………….……..

……………………………………………………………………………………………

samochodu/ciągnika/motocykla/przyczepy/motoroweru***

marki………………………………………………………….

nr rejestracyjny……………………………………………….

nr VIN………………………………………………………...

Niniejsze pełnomocnictwo zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U.Nr 225, poz 1635 z późn. zm.) jest:

· wolne od opłaty skarbowej (rodzaj pokrewieństwa) ………………………………….

· pobrano opłatę skarbową w wysokości ……………. data………………....…………..

nr pokwitowania/rachunku……..………………………………………………………

.................................................................................

(czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa )

*podać imię i nazwisko pełnomocnika

**wpisać właściwą sprawę do załatwienia przez pełnomocnika (rejestracja pojazdu; odbiór stałego dowodu rejestracyjnego; odbiór zatrzymanego dowodu rejestracyjnego; zawiadomienie o zbyciu pojazdu; dokonanie wpisu w dowód rejestracyjny; wymiana dowodu; wtórniki dowodu rej., tablic rej. karty pojazdu, naklejki; inne )

***niepotrzebne skreślić