Wieluń, dnia ……………………………

……………………………….

( imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

………………………………..

……………………………….

( adres właściciela )

…………………………….

Nr Pesel lub Regon

STAROSTWO POWIATOWE

w WIELUNIU

PODANIE

Proszę o wydanie zatrzymanego w dniu………………………………………..przez Policję dowodu rejestracyjnego dla pojazdu marki:………………………………………………………………..

numer rejestracyjny: …………………………………………………………………………..

Przyczyny zatrzymania dowodu rejestracyjnego zostały usunięte.

Do podania załączam:

1. Zaświadczenie z przeprowadzonych badań technicznych.

2. Pokwitowanie wydane przez Policję.

3. Polisę OC.

4. ………………………………………………………………………………………

……………………………………….

( podpis właściciela pojazdu )