Wieluρ, dnia
.
( imiκ i nazwisko lub nazwa w³aciciela)
..
.
( adres w³aciciela )
.
Nr Pesel
lub Regon
STAROSTWO POWIATOWE
w WIELUNIU
Proszκ o dokonanie w
dowodzie rejestracyjnym pojazdu marki
.
................................................... ,
numer rejestracyjny
·ZMIANY NUMERU PODWOZIA NA NUMER
.
·ZMIANY RODZAJU NA.......................................
..
·SKRELENIA WSPΣ£W£ACICIELA..............
.
·DOPISANIA WSPΣ£W£ACICIELA.................
.
·ZMIANY ADRESU NA.........................................
·ZMIANY NAZWISKA NA...................................
..
·WPISU HAKA HOLOWNICZEGO......................
..
·WPISU O ZASILENIU GAZEM
·WPISU INFORMACJI VAT
Do wniosku za³Ήczam
nastκpujΉce dokumenty:
1.WyciΉg ze wiadectwa homologacji.
2.Powiadczenie legalizacji zbiornika.
3.Fakturκ VAT.
( podpis
w³aciciela )