Wieluρ, dnia
.
( imiκ i nazwisko lub nazwa w³aciciela)
..
.
( adres w³aciciela )
.
Nr Pesel
lub Regon
STAROSTWO
POWIATOWE
w
WIELUNIU
Zawiadomienie
o zbyciu pojazdu
Zawiadamiam,
Ώe w dniu
.20
. roku dokona³em / am sprzedaΏy pojazdu
Marki
,
nr rej
Panu /
Pani
..
Zam
.
POWIAT
Niniejsze
zawiadomienie sk³adam wiadom / a odpowiedzialnoci karnej wynikajΉcej z art.
233 § 1
k.k..
NastκpujΉcej treci: Kto sk³adajΉc zeznanie majΉce s³uΏyζ za dowσd w
postκpowaniu
sΉdowym
lub w innym postκpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdκ lub
zataja
prawdκ, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3.
Za³Ήczniki:
1. Umowa
sprzedaΏy pojazdu / faktura VAT
2.
.
( podpis )