WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ LUB ROZBIÓRKĘ (B-1)
(podstawa prawna: art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane)
1. Proszę wpisać nazwę organu właściwego do wydania pozwolenia (organ, do którego kierowany jest wniosek):
.................................................... STAROSTA WIELUŃSKI.......................................................
2. Proszę oznaczyć znakiem X cel złożenia wniosku:
ð Wniosek o pozwolenie na budowę lub rozbiórkę ð Wniosek o zmianę pozwolenia na budowę lub rozbiórkę
z dnia .....................................nr...............................
3. Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby):
(w przypadku konieczności podania danych drugiego lub kolejnych inwestorów lub danych pełnomocnika, dane te należy podać w formularzu B-4)
imię i nazwisko lub nazwa inwestora:...........................................................................................
kraj: .......................................... województwo: ...……………………….....powiat: .......................................................................
gmina: .................................................miejscowość: ......................................................................
ulica: .................................................................. nr domu: ..................... nr lokalu: ............... kod pocztowy: ............................
telefon/e-mail (nieobowiązkowo): ......................................................................................................
adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby):
……………………………………………………………….....................................................................................................………
……………………………………………..........................................................................................................................…………
4.
Proszę oznaczyć znakiem X odpowiedni rodzaj planowanej inwestycji
(zamierzenia budowlanego):
(można zaznaczyć więcej
niż 1)
|
ð Budowa nowego obiektu budowlanego/nowych obiektów budowlanych |
ð Rozbudowa
obiektu budowlanego/ |
ð Nadbudowa obiektu budowlanego/ obiektów budowlanych |
|
ð Odbudowa
obiektu budowlanego/ |
ð Rozbiórka obiektu
budowlanego/ |
ð Wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione |
5. Proszę
wpisać nazwę planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego)[1]):
(w przypadku konieczności podania większej ilości danych, dane te należy podać
w formularzu B-4)
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
6. Proszę wpisać dane planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego):
(w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości, należy je podać w formularzu B-4)
województwo: ....................................................................................powiat:............................................................................
gmina: ……………………………………… miejscowość: ……………………………………………………………………………
ulica: …………………………...………..........…… nr domu: …………… nr lokalu: …………… kod pocztowy: …..........………
jednostka ewidencyjna/obręb ewidencyjny/nr działki ewidencyjnej:
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
7. Proszę wskazać załączniki do wniosku:
(w przypadku konieczności wskazania większej liczby załączników, dane te należy podać w formularzu B-4)
1) ................................................................................................................................................................................................
2) ………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………………………………………….............
4) …………………………………………………………………………………………………………………………………………......
5) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4
|
ð Dołączam formularz B-4
..................................................................................... Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu (w przypadku składania wniosku przez kilku inwestorów lub osób upoważnionych podpis składa każda z nich) |
|
|
Wypełnia organ |
|
Data wpływu wniosku: ........................................... Nr rejestru: ........................................... |
|
|
Podpis osoby przyjmującej wniosek: ........................................................................................................................................................................................................... |
Informacja dotycząca załączników
I. Zgodnie z art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane do wniosku o pozwolenie na budowę należy dołączyć:
1) cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 (zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego), aktualnym na dzień opracowania projektu; nie dotyczy to uzgodnienia i opiniowania przeprowadzanego w ramach oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko albo oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000;
2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;
3) decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym;
4) pozwolenia, o których mowa w art. 23 ust. 1 (pozwolenie ustalające lokalizację sztucznych wysp, konstrukcji i urządzeń w polskich obszarach morskich oraz określające warunki ich wykorzystania na tych obszarach) i art. 26 ust. 1 (pozwolenie ustalające lokalizację kabli lub rurociągów na obszarach morskich wód wewnętrznych i morza terytorialnego i warunki ich utrzymywania na tych obszarach), oraz decyzję, o której mowa w art. 27 ust. 1 (decyzja ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej w zakresie układania i utrzymywania kabli lub rurociągów w wyłącznej strefie ekonomicznej, wydana po zasięgnięciu opinii ministrów właściwych do spraw: energii, gospodarki, kultury i ochrony dziedzictwa narodowego, rybołówstwa, środowiska, gospodarki wodnej, wewnętrznych oraz Ministra Obrony Narodowej) ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej, jeżeli są one wymagane;
5) w przypadku obiektów zakładów górniczych oraz obiektów usytuowanych na terenach zamkniętych i terenach, o których mowa w art. 82 ust. 3 pkt 1 (na terenie pasa technicznego, portów i przystani morskich, morskich wód wewnętrznych, morza terytorialnego i wyłącznej strefy ekonomicznej, a także na innych terenach przeznaczonych do utrzymania ruchu i transportu morskiego), postanowienie o uzgodnieniu z organem administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ust. 2, projektowanych rozwiązań w zakresie:
a) linii zabudowy oraz elewacji obiektów budowlanych projektowanych od strony dróg, ulic, placów i innych miejsc publicznych,
b) przebiegu i charakterystyki technicznej dróg, linii komunikacyjnych oraz sieci uzbrojenia terenu, wyprowadzonych poza granice terenu zamkniętego, portów morskich i przystani morskich, a także podłączeń tych obiektów do sieci użytku publicznego;
6) w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej:
a) wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych,
b) uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych;
7) umowę urbanistyczną, jeżeli jej zawarcie jest wymagane zgodnie z miejscowym planem rewitalizacji.
II. Zgodnie z art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane do wniosku o pozwolenie na budowę obiektów budowlanych:
1) których wykonanie lub użytkowanie może stwarzać poważne zagrożenie dla użytkowników, takich jak: obiekty energetyki jądrowej, rafinerie, zakłady chemiczne, zapory wodne lub
2) których projekty budowlane zawierają nowe, niesprawdzone w krajowej praktyce, rozwiązania techniczne, nieznajdujące podstaw w przepisach i Polskich Normach
- należy dołączyć specjalistyczną opinię wydaną przez osobę fizyczną lub jednostkę organizacyjną wskazaną przez właściwego ministra.
III. Zgodnie z art. 33 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę należy dołączyć:
1) zgodę właściciela obiektu;
2) szkic usytuowania obiektu budowlanego;
3) opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych;
4) opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia;
5) pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane przepisami szczególnymi; nie dotyczy to uzgodnienia i opinii uzyskiwanych w ramach oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko albo oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000;
6) w zależności od potrzeb, projekt rozbiórki obiektu.
IV. Obowiązek dołączenia załączników może wynikać również z przepisów odrębnych.
OŚWIADCZENIE
Wyrażam/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu i adresu e-mail w celach kontaktowych.
................................, ...................................................................... data, podpis
*niepotrzebne skreślić.
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowy z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 ) informuję że:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Wieluński z siedzibą w Starostwie Powiatowym w Wieluniu, Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń;
2) Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych: iod@powiat.wielun.pl;
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o:
a) pozwolenie na budowę; Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą co najmniej przez okres istnienia obiektu budowlanego;
b) zmianę decyzji pozwolenia na budowę; Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą co najmniej przez okres istnienia obiektu budowlanego;
c) pozwolenie na rozbiórkę; Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 10 lat;
d) zmianę decyzji pozwolenia na rozbiórkę; Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 10 lat;
- na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego w zakresie niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
5) Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6) Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych oraz ich sprostowania. Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.
Jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;
8) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie przewidzianym przez przepisy;
9) Pani Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.