ZGŁOSZENIE BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO (B-2)
(podstawa prawna: art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane)
1. Proszę wpisać nazwę organu właściwego do przyjęcia zgłoszenia (organ, do którego kierowane jest zgłoszenie):
STAROSTA WIELUŃSKI
2. Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby):
(w przypadku konieczności podania danych drugiego lub kolejnych inwestorów lub danych pełnomocnika, dane te należy podać w formularzu B-4)
imię i nazwisko lub nazwa inwestora:...........................................................................................
kraj: .......................................... województwo: ...……………………….........................powiat: .....................................................................
gmina: ....................................................miejscowość: ................................................................................................................................
ulica: .................................................................. nr domu: .............................. nr lokalu: ............... kod pocztowy: ...............................
telefon/e-mail (nieobowiązkowo): ......................................................................................................
adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby):
……………………………………………………………….....................................................................................................………
……………………………………………..........................................................................................................................…………
3.
Proszę oznaczyć znakiem X odpowiedni rodzaj planowanej inwestycji
(zamierzenia budowlanego):
(można zaznaczyć więcej
niż 1)
|
ð Budowa nowego budynku/nowych budynków |
ð Rozbudowa budynku/ budynków |
|
ð Nadbudowa budynku/ budynków |
ð Odbudowa budynku/ budynków |
|
ð Przebudowa budynku/ budynków |
|
4. Proszę wskazać termin rozpoczęcia robót budowlanych: ðð - ðð - ðððð
(dzień – miesiąc – rok)
5. Proszę wpisać dane planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego):
(w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości należy je podać w formularzu B-4)
województwo: ....................................................................................powiat:............................................................................
gmina: ……………………………………… miejscowość: ……………………………………………………………………………
ulica: …………………………...………..........…… nr domu: …………… nr lokalu: …………… kod pocztowy: …..........………
jednostka ewidencyjna/obręb ewidencyjny/nr działki ewidencyjnej:
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
6. Proszę wskazać załączniki do zgłoszenia:
(w przypadku konieczności wskazania większej liczby załączników, dane te należy podać w formularzu B-4)
1) ..................................................................................................................................................................................................................
2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................
3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
4) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
5) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4
|
ð Dołączam formularz B-4 |
|
|
........................................................................................................................
Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu (w przypadku dokonania zgłoszenia przez kilku inwestorów lub osób upoważnionych podpis składa każda z nich)
|
|
Wypełnia organ |
|
Data wpływu zgłoszenia: .............................................. Nr rejestru: ............................................. |
|
|
Adnotacja dotycząca opłaty skarbowej: .................................................................................................................................. |
|
|
Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie: ................................................................................................................................................................................... |
Informacja dotycząca załączników
I. Zgodnie z art. 30 ust. 4b i 4c ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane do zgłoszenia należy dołączyć następujące dokumenty:
1) cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 (zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego), aktualnym na dzień opracowania projektu; nie dotyczy to uzgodnienia i opiniowania przeprowadzanego w ramach oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko albo oceny oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 – w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego;
2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane – w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego;
3) decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym – w przypadku budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego;
4) pozwolenia, o których mowa w art. 23 ust. 1 (pozwolenie ustalające lokalizację sztucznych wysp, konstrukcji i urządzeń w polskich obszarach morskich oraz określające warunki ich wykorzystania na tych obszarach) i art. 26 ust. 1 (pozwolenie ustalające lokalizację kabli lub rurociągów na obszarach morskich wód wewnętrznych i morza terytorialnego i warunki ich utrzymywania na tych obszarach), oraz decyzję, o której mowa w art. 27 ust. 1 (decyzja ministra właściwego do spraw gospodarki morskiej w zakresie układania i utrzymywania kabli lub rurociągów w wyłącznej strefie ekonomicznej, wydana po zasięgnięciu opinii ministrów właściwych do spraw: energii, gospodarki, kultury i ochrony dziedzictwa narodowego, rybołówstwa, środowiska, gospodarki wodnej, wewnętrznych oraz Ministra Obrony Narodowej) ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej, jeżeli są one wymagane – w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego;
5) w przypadku obiektów zakładów górniczych oraz obiektów usytuowanych na terenach zamkniętych i terenach, o których mowa w art. 82 ust. 3 pkt 1 (na terenie pasa technicznego, portów i przystani morskich, morskich wód wewnętrznych, morza terytorialnego i wyłącznej strefy ekonomicznej, a także na innych terenach przeznaczonych do utrzymania ruchu i transportu morskiego), postanowienie o uzgodnieniu z organem administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ust. 2, projektowanych rozwiązań w zakresie:
a) linii zabudowy oraz elewacji obiektów budowlanych projektowanych od strony dróg, ulic, placów i innych miejsc publicznych,
b) przebiegu i charakterystyki technicznej dróg, linii komunikacyjnych oraz sieci uzbrojenia terenu, wyprowadzonych poza granice terenu zamkniętego, portów morskich i przystani morskich, a także podłączeń tych obiektów do sieci użytku publicznego
- w przypadku budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego.
II. Obowiązek dołączenia załączników może wynikać również z przepisów odrębnych.
OŚWIADCZENIE
Wyrażam/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu i adresu e-mail w celach kontaktowych.
................................, ...................................................................... data, podpis
*niepotrzebne skreślić.
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119) informuję że:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Wieluński z siedzibą w Starostwie Powiatowym w Wieluniu, Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń;
2) Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych: iod@powiat.wielun.pl;
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku zgłoszenia robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę, na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane w zakresie niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
5) Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej
6) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą co najmniej przez okres istnienia obiektu budowlanego;
7) Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.
Jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;
9) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie przewidzianym przez przepisy;
10) Pani Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.