PROSZĘ  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI

….......................................................                                  Wieluń, dnia …....................  r.

                                      ^{imię i nazwisko}

….......................................................

                                              ^adres                                                          Starostwo Powiatowe w Wieluniu                         

….......................................................                                             Wydział Rolnictwa

i Ochrony Środowiska                                                              

…......................................................

                                            ^telefon

W N I O S E K

o wydanie zaświadczenia

W związku z art. 37a, ust. 1, pkt 3,ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach (tekst jednolity Dz. U. 2020 poz. 6, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia, czy            działka/i  o nr. ewid. ..............................................................................................................................,

położona/e w obrębie ewidencyjnym…………..………………..…………..................................., gmina/miasto...............................................jest/są objęte ,,Uproszczonym planem urządzenia lasu” lub decyzją starosty wydaną na podstawie inwentaryzacji stanu lasów.

Odbiór zaświadczenia:

□ osobisty

□ wysyłka pocztą

                                                                                      ……………………………………….

                                                                                         (czytelny podpis wnioskodawcy)

W załączeniu:

Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia w kwocie 17 zł wniesionej na konto Urzędu Miejskiego w Wieluniu Bank RBS w Lututowie: Nr 49 9256 0004 0723 5034 2000 0130. Tytułem: za zaświadczenie.

Potwierdzam odbiór zaświadczenia:             Wieluń, dnia …........................  r.

                                                                       ….........................................................

^{czytelny podpis}

OŚWIADCZENIE

Wyrażam/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu i adresu e-mail w celach kontaktowych.

                                                               ................................,                                   ......................................................................                                                                           data,                                                                              podpis

*niepotrzebne skreślić.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 ) informuję że:

1)         Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Wieluński z siedzibą w Starostwie Powiatowym w Wieluniu, Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń;

2)         Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych: tel. 727 931 623, email: iod@powiat.wielun.pl;

3)         Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wydania zaświadczenia czy działka/i jest/są objęte ,,Uproszczonym planem urządzenia lasu” lub decyzją starosty wydaną na podstawie inwentaryzacji stanu lasów na podstawie ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach w zakresie niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).

4)         Jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

5)         Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;

6)         Pani/Pana dane  nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej

7)        Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 5 lat;

8)        Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.

9)         Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;

10)       Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie przewidzianym przez przepisy. Odmowa podania danych wiązać się będzie z pozostawieniem wniosku bez rozpoznania.

11)       Pani Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.