......................................................... Wieluń, dnia ...........................................
(Imię i nazwisko wnioskodawcy/inwestora)
........................................................
(Adres zamieszkania, telefon)
STAROSTA WIELUŃSKI
Wydział Rolnictwa i Ochrony Środowiska
Plac Kazimierza wielkiego 2 98-300 Wieluń
WNIOSEK do ZGŁOSZENIA
o zezwolenie na wyłączenie gruntów rolnych z produkcji rolniczej [1]
Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (Dz. U. z 2004 r. Nr 121, poz. 1266 z późn. zm.), wnioskuję o wydanie zezwolenia na wyłączenie z produkcji rolniczej gruntów rolnych stanowiących użytki rolne klasy ………………….., będących własnością …………………………………………,................ wykazanych w ewidencji gruntów i budynków jako działka ewidencyjna nr ………………., o całkowitej powierzchni wynoszącej ………………………., położona w obrębie ewidencyjnym …...... ................................., w gminie ......................................... .
Teren
wyżej wskazanej nieruchomości gruntowej objęty jest miejscowym planem
zagospodarowania przestrzennego gminy ……………………., zatwierdzonym uchwałą Nr
…………………….. Rady ………………………….. z dnia ……………………………………………., w którym
określono dla niego przeznaczenie pod …………………………………….....................…………………………………………………….[2]
Teren
wyżej wskazanej nieruchomości gruntowej objęty jest decyzją o warunkach
zabudowy Nr ………………………., wydaną przez ………………………………, z dnia
…………………………., w której ustalony został sposób zagospodarowania
terenu polegający na możliwości realizacji inwestycji polegającej na ............................................................………….…………2
)
Powierzchnia gruntu przeznaczonego do wyłączenia wynosi:
-verte-
|
Użytek i klasa gruntu wg. ewidencji gruntów |
Powierzchnia w ha |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razem do wyłączenia |
|
|
Wnioskowane grunty do wyłączenia zostaną przeznaczone pod budowę ………………………………………………………………………………………...................
(nazwa inwestycji)
.........................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Pouczenie.
Prosimy o dokładne wypełnienie niniejszego wniosku oraz załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Do wniosku należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:
1) dowód stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością, np. umowa kupna - sprzedaży, umowa darowizny, umowa dzierżawy, skrócony odpis księgi wieczystej (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem, inne),
2) mape sytuacyjno-wysokościowa z naniesionym projektowanym budynkiem
3) pełnomocnictwo - w przypadku ustanowienia pełnomocnictwa (oryginał lub urzędowo potwierdzona kopia) wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty skarbowej,
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w postaci numeru telefonu
oraz/lub adresu poczty elektronicznej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci numeru telefonu oraz/lub adresu poczty elektronicznej* przez Administratora Danych – Starostwo Powiatowe w Wieluniu, celem ułatwienia kontaktu oraz komunikacji w sprawie złożonego wniosku. Oświadczam, że jestem świadomy, iż podanie przeze mnie powyższych danych jest dobrowolne i nie jest wymagane do realizacji przedłożonej sprawy, jak również jestem świadomy o prawie do wycofania niniejszej zgody w dowolnym momencie, przy czym wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
*niepotrzebne skreślić
……………………………………………
( podpis)
Klauzula Informacyjna
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Wieluniu, Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń reprezentowane przez Starostę Wieluńskiego;
2. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się telefonicznie pod numerem 727 931 623 lub wysyłając informację na adres e-mail: iod@powiat.wielun.pl
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku dotyczącego wyłączenia gruntów z produkcji rolniczej na cele nierolnicze na podstawie art. 11 ustawy z dnia 3 lutego 1995r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych w zakresie niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4. Jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
5. Odbiorcami danych, czyli podmiotami którym dane osobowe będą ujawnione są: Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi, Urząd Marszałkowski, inne strony postępowania uprawnione do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych podpisanych umów przetwarzają dane osobowe. Odrębną kategorią odbiorców, którym mogą być ujawnione Pani/Pana dane są podmioty uprawnione do obsługi doręczeń jak Poczta Polska, podmioty świadczące usługi doręczania przy użyciu środków komunikacji elektronicznej (ePUAP, SEKAP itp.) oraz podmioty wspierające Administratora w wypełnianiu uprawnień i obowiązków oraz świadczeniu usług, w tym zapewniających asystę i wsparcie techniczne dla użytkowanych systemów informatycznych.
6. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, tj. z ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
7. Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.
8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Niepodanie danych uniemożliwi realizacje wniosku.
9. Przy przetwarzaniu danych osobowych Administrator nie stosuje zautomatyzowanego podejmowania decyzji i profilowania.
……………………………………………
( podpis)