WNIOSEK O WYDANIE KARTY WEDKARSKIEJ / ŁOWIECTWA PODWODNEGO *)

I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY: RS.6172. …... . 20.......

1. .....................................................................................

(imię i nazwisko)

2. .....................................................................................

(data i miejsce urodzenia) Miejsce na fotografię

3 X 3,5 cm

3. .....................................................................................

(imiona rodziców)

4. .....................................................................................

(dokładny adres zamieszkania)

........................................................................................

(dokładny adres zamieszkania)

5. .....................................................................................

(wykształcenie – wykonywany zawód)

6. .....................................................................................

(numer i seria dowodu osobistego)

7……………………………………………………………………………………………..

(numer telefonu)

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 272 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88

poz. 553 z p. zm.) za fałszywe zeznania prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

.................................................................. .................................................................. ..................................................................

(miejscowość) (podpis wnioskodawcy) (data i podpis przyjmującego podanie)

*) niepotrzebne skreślić

II. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ EGZAMINU:

KOMISJA EGZAMINACYJNA W SKŁADZIE:

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

......................................................... .......................................................................................

(pieczęć koła PZW)

stwierdza, że Pan / Pani *) ................................................................................ w dniu

.............................. 20 ........ r.

zdał / zdała *) egzamin ze znajomości ochrony i połowu ryb z wynikiem pozytywnym (art. 7 ust. 5 ustawy z dnia

18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym – Dz. U. nr 21 poz. 91 z p. zm.)

PODPISY CZŁONKÓW KOMISJI PIECZĘĆ

.........................................................

.........................................................

......................................................... .........................................................

(podpis przewodniczącego) komisji

_________________________________________________________________________________

III. ADNOTACJE URZĘDOWE:

Karta wędkarska / łowiectwa podwodnego *) nr RS.6172. ........ . 20................ została wydana w dniu

............................ 20 ........ r.

Pokwitowanie odbioru karty wędkarskiej / łowiectwa podwodnego *)

...................................................................................

OŚWIADCZENIE

Wyrażam/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu i adresu e-mail w celach kontaktowych.

................................,                                   ...................................................................                     

          data,                                                                                 podpis

*niepotrzebne skreślić.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych  z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 ) informuję że:

1)         Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Wieluniu, Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń reprezentowane przez Starostę Wieluńskiego.

2)         Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się telefonicznie pod numerem 727 931 623 lub wysyłając informację na adres e-mail: iod@powiat.wielun.pl

3)         Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wydania karty wędkarskiej na podstawie art. 7 ust. 2 ustawy z dnia z dnia 18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym w zakresie niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).

4)         Jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

5)         Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;

6)         Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej

7)        Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 5 lat;

8)        Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.

9)         Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;

10)       Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie przewidzianym przez przepisy;

11)       Pani Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.