ZGŁOSZENIE POZYSKANEGO DREWNA

DO CECHOWANIA

___________________________________                                              _______ . _______. 20……. r.

imię i nazwisko                                                                                                                             

___________________________________

___________________________________

 adres

            Zgłaszam do cechowania pozyskane przez mnie drewno w ilości ___________ szt. stosów **

na działkach leśnych nr ________________________ o pow. ___________ ha położonych we wsi ____________________________ Gmina ___________________________

Oświadczam że w/w las zgodnie z art. 6 pkt.3 ustawy o lasach stanowi moja własność (współwłasność*,użytkowanie wieczyste, dzierżawę**) i ponoszę pełną odpowiedzialność za prawidłowe wskazanie działek na gruncie.

_____________________________________

(podpis właściciela działki)   

* w przypadku współwłasności wymagana zgoda współwłaścicieli

** niepotrzebne skreślić

OŚWIADCZENIE

Wyrażam/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu i adresu e-mail w celach kontaktowych.

                                                               ................................,                                   ......................................................................                                                                           data,                                                                              podpis

*niepotrzebne skreślić.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119) informuję, że:

1)         Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Wieluniu, Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń reprezentowane przez Starostę Wieluńskiego.

2)         Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się telefonicznie pod numerem 727 931 623 lub wysyłając informację na adres e-mail: iod@powiat.wielun.pl

3)         Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procedury legalizacji drewna pozyskanego z drzewostanów stanowiących Pani/Pana własność na podstawie ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach w zakresie niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).

4)         Jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

5)         Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;

6)         Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;

7)         Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 10 lat;

8)         Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.

9)         Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

10)       Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie przewidzianym przez przepisy;

11)       Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.

OŚWIADCZENIE

Świadoma/y odpowiedzialności karnej OŚWIADCZAM, że zapoznano mnie z przepisami ustawy o lasach oraz z Uproszczonym planem urządzenia lasu i zobowiązuję się do przestrzegania zawartych w nim zapisów dotyczących wskazań gospodarczych, w szczególności rodzaju wykonywanych zabiegów oraz miąższości (masy w m3) przeznaczonej do pozyskania. Ponadto zostałam/em poinformowana/y, że wycinka w sposób sprzeczny z Uproszczonym planem urządzenia lasu stanowi wykroczenie z art. 158 kw.

                                                                                                                     …..................................................................................................