Wieluń, dnia ........................... r.
Nr wniosku (wypełnia pracownik starostwa) RS.6121……… .
o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie umów międzynarodowych
na podstawie art.64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody ( Dz.U. z 2015 r. poz. 1651z póżn. zm.) w związku z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 865/2006 z dnia 04 maja 2006 r. ustanawiające przepisy wykonawcze rozporządzenia Rady (WE)nr 338/97
w sprawie ochrony gatunków dzikiej fauny i flory w drodze regulacji handlu nimi
|
1. Imię i nazwisko posiadacza/przetrzymującego (nazwa instytucji):
.............................................................................................................
.............................................................................................................
|
2. Adres posiadacza/przetrzymującego:
...................................................................................................
................................................................................................... |
||||
|
3. Adres miejsca przetrzymywania / prowadzenia hodowli:
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
|
|||||
|
4. Nazwa gatunku w języku łacińskim i w polskim, jeżeli taka nazwa istnieje:
.. .................................................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... |
|||||
|
5. Liczba zwierząt:
.......................................... |
6. Opis oznakowania (jeżeli istnieje):
............................................................ |
7. Cel posiadania / przetrzymywania:
....................................................................................................... |
|||
|
8. Data wejścia w posiadanie zwierzęcia oraz źródło jego pochodzenia, kraj pochodzenia:
............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ............................................................................. |
9. Dodatkowe informacje: – Data, miejsce urodzenia lub wyklucia zwierzęcia: ............................................. ............................................................................................................................ – Płeć zwierzęcia, jeśli jest możliwa do ustalenia:................................................ ...................................................................................................... |
||||
|
10. Numer i data
wystawienia zezwolenia na wwóz do kraju
........................................................................................................ |
11. Nr i data wystawienia dokumentu wydanego przez urzędowego lekarza weterynarii potwierdzającego urodzenie zwierzęcia w hodowli...................................................................... 12. Nr i data wydania innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia ................................................. |
||||
|
Załączniki: Dokument zgodnie z: c pkt 10, c pkt 11, c pkt 12. Wstawić krzyżyk w odpowiednim polu. |
|||||
...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
* Dowód uiszczenia opłaty skarbowej (26zł)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu i adresu e-mail w celach kontaktowych.
................................, ................................................................... data, podpis
*niepotrzebne skreślić.
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 ) informuję że:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Wieluniu, Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń reprezentowane przez Starostę Wieluńskiego.
2) Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się telefonicznie pod numerem 727 931 623 lub wysyłając informację na adres e-mail: iod@powiat.wielun.pl
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wydania zaświadczenia o wpisie do rejestru zwierząt na podstawie art. 64 ustawy z dnia z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody w zakresie niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4) Jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
5) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
6) Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej
7) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 5 lat.
8) Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.
9) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.
10) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie przewidzianym przez przepisy.
11) Pani Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.