……….…………, dnia ………………
(Miejscowość) (data)
......................................................
(imię i nazwisko/ nazwa firmy)
................................................................
(adres zamieszkania, siedziba)
................................................................
(adres do korespondencji)
................................................................
(telefon/e-mail)
Starosta Wieluński
Pl. Kazimierza Wielkiego 2
98-300 Wieluń
WNIOSEK
Na podstawie § 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 czerwca 2012 r w
sprawie gleboznawczej klasyfikacji gruntów (Dz. U z 2012 r. poz. 1246), jako
właściciel* władający* niżej wymienioną nieruchomością wnioskuję o
przeprowadzenie gleboznawczej klasyfikacji gruntów dla działki nr ……………
położonej w obrębie …………………………gmina……….…….. w związku z trwałą
zmianą sposobu użytkowania gruntu …………….. na grunty ……………
Uzasadnienie wniosku:
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Jednocześnie oświadczam, że:
Zobowiązuję się do poniesienia kosztów przeprowadzenia gleboznawczej klasyfikacji
gruntów.
Załączniki:
1. Dowód wniesienia opłaty skarbowej.
Wniosek podlega opłacie skarbowej w kwocie 10 zł na podstawie przepisów ustawy z dnia 16
listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t. j. Dz. U. z 2022, poz. 2142 ze zm.) za czynność urzędową, jaką jest
wydanie decyzji zatwierdzającej klasyfikację gleboznawczą gruntów. Organem podatkowym właściwym
miejscowo w sprawach opłaty skarbowej jest Burmistrz Wielunia – informacja prawna oraz numer konta do wpłat
na stronie internetowej Miasta i Gminy Wieluń.
*niepotrzebne skreślić
Klauzula zgody na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostę Wieluńskiego w postaci:
numeru telefonu*
adresu e-mail*
w celu nawiązania kontaktu ze mną w sprawie rozpatrzenia wniosku o przeprowadzenie gleboznawczej klasyfikacji gruntu
Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowany o tym, iż mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę oraz o
tym, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej
wycofaniem.
……………………………………………….. …………………………………………………………………
( miejscowość i data) ( imię i nazwisko)
*niepotrzebne skreślić
Klauzula informacyjna
(gleboznawcza klasyfikacja gruntów)
Wypełniając obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 rozporządzenia PEiR (UE) nr 2016/679 z 27.04.2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich
danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE. L. z 2016 r. Nr 119, s. 1,
ze zm.) – dalej RODO, informujemy że:
1. Administrator danych osobowych
Starosta Wieluński, Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń, e-mail: starostwo@powiat.wielun.pl, tel. 43 843 42 80.
2. Inspektor ochrony danych
Kontakt: numer telefonu: 727931623 lub adres e-mail: iod@powiat.wielun.pl
3. Cele i podstawy przetwarzania danych osobowych
Dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia gleboznawczej klasyfikacji gruntów w zakresie złożonego
wniosku na podstawie ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne i Rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 12 września 2012 r. w sprawie gleboznawczej klasyfikacji gruntów oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks
postępowania administracyjnego w zakresie niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na
administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz na podstawie i w zakresie wyrażonej zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).
4. Odbiorcy danych osobowych
Pani/a dane mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym do tego na podstawie przepisów prawa. Mogą zostać
także udostępnione podmiotom realizującym czynności niezbędne do zrealizowania wskazanego celu przetwarzania, tzn.
klasyfikatorom oraz operatorom pocztowym. Dane mogą być także udostępnione podmiotą z którymi zawarto umowę
powierzenia przetwarzania danych.
5. Przekazywanie danych do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych
Administrator nie przekazuje danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
6. Okres przechowywania danych osobowych
Pani/a dane osobowe przechowywane będą przez okres 10 lat.
7. Zakres przysługujących uprawnień
Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje
Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym
przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora
z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.
8. Informacja o przetwarzaniu na podstawie zgody
Posiada Pan/i prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania,
którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
9. Informacje o prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego
W razie powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych, przysługuje Pani/u prawo
wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych Prezesa Urzędu Ochrony
Danych Osobowych w Warszawie przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
10. Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych
Podanie przez Pana/ią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. W zakresie danych kontaktowych podanie danych
jest dobrowolne.
11. Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu
Pani/a dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
