......................................................... Wieluń, dnia ...........................................
(Imię i nazwisko wnioskodawcy/inwestora)
........................................................
(Adres zamieszkania, telefon)
STAROSTA WIELUŃSKI
Wydział Rolnictwa i Ochrony Środowiska
Plac Kazimierza wielkiego 2 98-300 Wieluń
WNIOSEK
o zezwolenie na wyłączenie gruntów rolnych z produkcji rolniczej [1]
(przed wypełnieniem należy zapoznać się POUCZENIEM znajdującym się na odwrotnej stronie wniosku)
Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (Dz. U. z 2004 r. Nr 121, poz. 1266 z późn. zm.), wnioskuję o wydanie zezwolenia na wyłączenie z produkcji rolniczej gruntów rolnych stanowiących użytki rolne klasy ………………….., będących własnością …………………………………………,................ wykazanych w ewidencji gruntów i budynków jako działka ewidencyjna nr ………………., o całkowitej powierzchni wynoszącej ………………………., położona w obrębie ewidencyjnym …...... ................................., w gminie ......................................... .
Teren
wyżej wskazanej nieruchomości gruntowej objęty jest miejscowym planem zagospodarowania
przestrzennego gminy ……………………., zatwierdzonym uchwałą Nr
…………………….. Rady ………………………….. z dnia ……………………………………………., w którym
określono dla niego przeznaczenie pod …………………………………….....................…………………………………………………….[2]
Teren
wyżej wskazanej nieruchomości gruntowej objęty jest decyzją o warunkach
zabudowy Nr ………………………., wydaną przez ………………………………, z dnia
…………………………., w której ustalony został sposób zagospodarowania
terenu polegający na możliwości realizacji inwestycji polegającej na ............................................................………….…………2
)
Powierzchnia gruntu przeznaczonego do wyłączenia wynosi:
-verte-
|
Użytek i klasa gruntu wg. ewidencji gruntów |
Powierzchnia w ha |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razem do wyłączenia |
|
Wnioskowane grunty do wyłączenia zostaną przeznaczone pod budowę ………………………………………………………………………………………...................
(nazwa inwestycji)
|
Bilans powierzchni przeznaczonej do wyłączenia |
Powierzchnia (w ha lub m2 z dokładnością do 1m2) |
|
Powierzchnia zabudowy |
|
|
Tereny utwardzone |
|
|
zieleń |
|
|
Razem do wyłączenia |
|
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią POUCZENIA niniejszego wniosku.
.........................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Pouczenie.
Prosimy o dokładne wypełnienie niniejszego wniosku oraz załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Do wniosku należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:
1) ostateczna decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym - Dz. U. z 2017 r. poz. 1073. (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem).
2) W przypadku, gdy nie ma wymogu uzyskania decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (tzn. gdy dla gruntów w granicach działki na której ma być realizowana inwestycja, funkcjonuje miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego), Inwestor przedkłada wypis i wyrys z obowiązującego planu zagospodarowania przestrzennego danej gminy obejmującego przedmiotowy teren bądź informację o terenie wydaną przez właściwy urząd gminy.
3) dowód stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością, np. umowa kupna - sprzedaży, umowa darowizny, umowa dzierżawy, skrócony odpis księgi wieczystej (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem, inne),
4) plan zagospodarowania działki obejmujący całe zamierzenie budowlane z uwzględnieniem elementów o których mowa w przepisach art. 34 ust. 3 pkt 1 ustawy Prawo budowlane, z rozliczeniem powierzchni inwestycji w klasach i użytkach oraz wskazaniem terenu przeznaczonego do wyłączenia z produkcji rolniczej oraz terenu niezainwestowanego - o ile taki teren ma pozostać,
5) pełnomocnictwo - w przypadku ustanowienia pełnomocnictwa (oryginał lub urzędowo potwierdzona kopia) wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty skarbowej,
6) w przypadku ubiegania się o obniżenie należności za wyłączenie z produkcji rolnej (dot. gruntów RI – RIIIb), należy dostarczyć jeden z następujących dokumentów: opinię rzeczoznawcy ustalającą wartość gruntu zainwestowanego wg cen rynkowych (wycena jest ważna na dany rok podatkowy)
7) W przypadku gdy wnioskodawca nie jest właścicielem działki należy dołączyć dokument potwierdzający zgodę właściciela na wyłączenie gruntów z produkcji rolniczej.
8) W przypadku gdy działka jest współwłasnością kilku osób, zaś wnioskodawcą jest tylko jedna z nich należy dołączyć zgody pozostałych współwłaścicieli.
Ponadto obligatoryjnie:
W przypadkach wyłączenia z produkcji rolniczej gruntów pochodzenia mineralnego klas I – IIIb oraz gruntów pochodzenia organicznego lub jedynie fragmentu działki niezależnie od rodzaju i klasy użytku, do wniosku należy dołączyć projekt zagospodarowania działki lub terenu (na mapie zasadniczej) o którym mowa w art. 34 ust.3 pkt1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r – Prawo budowlane wraz z bilansem terenu sporządzone i podpisane przez osobę legitymującą się stosownymi uprawnieniami budowlanymi. W projekcie należy wyraźnie zaznaczyć zasięg (granice) konturu proponowanego wyłączenia. W przypadku gdy na działce znajduje się kilka różnych użytków, należy zaznaczyć granice pomiędzy użytkami, a w bilansie terenu określić jaka powierzchnia (w m2) danego użytku podlegać będzie wyłączeniu. Zasięg wyłączenia powinien być obszarem zwartym o granicach regularnych, obejmującym grunty określone w rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia 29 marca 2001 r. w sprawie ewidencji gruntów i budynków (Dz. U. Nr 38 poz.454 i Dz. U. z 2013 r. poz 1551) jako tereny mieszkaniowe -B, tereny przemysłowe – Ba, inne tereny zabudowane – Bi itd. (w zależności od tego w jakim celu dokonuje się wyłączenia gruntu z produkcji rolniczej).
W związku z powyższym informuję, że w przypadku budownictwa mieszkaniowego obszar przewidziany do wyłączenia powinien obejmować grunty zajęte pod:
- budynki mieszkalne,
- budynki gospodarcze i techniczne, związane funkcjonalnie z budynkami mieszkalnymi oraz urządzenia, w szczególności: podwórza, dojazdy, przejścia, przydomowe place gier, zabaw i odpoczynku, studnie, zbiorniki, przewody naziemne, urządzenia do gromadzenia i oczyszczania ścieków, śmietniki, składowiska odpadów, obiekty małej architektury, ogrodzenia, oczka wodne, ogródki skalne.
- Położone w bezpośrednim sąsiedztwie tych budynków i urządzeń i niewykorzystywane na inny cel, który uzasadniałby zaliczenie ich do innej grupy użytków gruntowych, w tym zajęte pod trawniki, rabaty, kwietniki, warzywniki.
Ze względu na konieczność wprowadzenia zmian danych w ewidencji gruntów i budynków w zakresie zmiany użytków gruntowych na działce w związku ze zmianą sposobu użytkowania gruntów, przy ustalaniu powierzchni gruntów rolnych do wyłączenia z produkcji rolniczej należy uwzględnić wszystkie powierzchnie zajęte pod budynki, budowle i urządzenia, o których mowa powyżej. Pozwoli to na unikniecie rozbieżności pomiędzy ustaleniami decyzji zezwalającej na wyłączenie gruntów z produkcji rolniczej a stanem faktycznym po zrealizowaniu inwestycji.
W przypadku gdy trwałe wyłączenie gruntów z produkcji rolniczej będzie się wiązało z koniecznością uiszczenia należności i / lub opłat rocznych, do wniosku (w zależności od przewidywanej daty geodezyjnego wytyczenia obiektów w terenie) należy dołączyć oświadczenie o momencie faktycznego wyłączenia gruntów z produkcji, czyli rozpoczęcia robót budowlanych na gruncie, według wzoru oświadczenia stanowiącego Załącznik Nr 1 lub Nr 2 do niniejszego wniosku wraz z informacją potwierdzającą wartość rynkową m² gruntu w momencie wyłączenia, tzn. akt notarialny, operat szacunkowy lub oświadczenie wnioskodawcy (dotyczy wyłączenia gruntów klas I – IIIb). Druk zawiadomienia o terminie faktycznego wyłączenia gruntów z produkcji rolniczej stanowi Załącznik Nr 3
Zgodnie z ustawą Prawo geodezyjne i kartograficzne, każda zmiana danych objętych ewidencją gruntów wymaga zgłoszenia właściwemu staroście. Taką zmianą jest m.in. zmiana sposobu użytkowania gruntu związana z rozpoczęciem procesu inwestycyjnego na działce. Za moment faktycznego wyłączenia gruntu z produkcji rolniczej uznać należy wytyczenie geodezyjne obiektów w terenie udokumentowane wpisem w dzienniku budowy.
Zgodnie z art. 28 ust. 2 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych, w razie stwierdzenia, że grunty przeznaczone w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego na cele nierolnicze lub nieleśne zostały wyłączone z produkcji rolniczej bez decyzji, o której mowa w art.11 ust. 1 i 2 , decyzje taką wydaje się z urzędu, podwyższając wysokość należności o 10 % .
Uwaga:
Wszystkie załączniki winny stanowić oryginały dokumentów lub ich kserokopie potwierdzone ,,za zgodność z oryginałem’’ (w przypadku złożenia niepotwierdzonych- zwykłych kserokopii należy, oryginały przedłożyć do wglądu).
W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia. Nie uzupełnienie wniosku w odpowiednim terminie od dnia doręczenia wezwania spowoduje pozostawienie sprawy bez rozpoznania.
Załącznik Nr 1 do wniosku
o wyłączenie gruntów rolnych
z produkcji rolniczej
.....................................
(miejscowość, data)
………………………………
………………………………
…........................................
(Dane wnioskodawcy) Starosta WIELUŃSKI
Wydział Ochrony Środowiska
Niniejszym oświadczam, że faktyczne wyłączenie z produkcji rolniczej gruntów rolnych w działce ewidencyjnej nr ………………………. położonej w obrębie ewidencyjnym …………………………………, w gminie …………………………., nastąpi niezwłocznie po uzyskaniu wymaganych prawem wszelkich zgód i zezwoleń związanych z realizacją inwestycji polegającej na ……………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………………………………………….
W związku z tym wnoszę o wydanie decyzji udzielającej zezwolenia na trwałe wyłączenie z produkcji rolniczej gruntów ww. działki oraz ustalenie w tej decyzji ciężarów finansowych związanych z wyłączeniem wraz ze wskazaniem terminów ich uiszczenia.
W załączeniu przedkładam:
Informację o wartości gruntu ustaloną według cen rynkowych stosowanych w danej miejscowości w obrocie gruntami (cena 1 m2 gruntu w tej miejscowości w dniu faktycznego wyłączenia z produkcji), na podstawie np. aktu notarialnego, wyceny rzeczoznawcy majątkowego - operatu szacunkowego, zaświadczenia z urzędu skarbowego lub oświadczenia wnioskodawcy.
...............................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załącznik Nr 2 do wniosku
o wyłączenie gruntów rolnych
z produkcji rolniczej
.....................................
(miejscowość, data)
………………………………
………………………………
…........................................
(Dane wnioskodawcy)
Starosta WIELUŃSKI
Wydział Ochrony Środowiska
Niniejszym oświadczam, że faktyczne wyłączenie z produkcji rolniczej gruntów rolnych w działce ewidencyjnej nr ………………………. położonej w obrębie ewidencyjnym …………………………………, w gminie ………………………………., nastąpi w okresie późniejszym. O dniu faktycznego wyłączenia gruntów z produkcji rolniczej powiadomię organ niezwłocznie po geodezyjnym wytyczeniu obiektów w terenie i wówczas wystąpię z wnioskiem o ustalenie ciężarów finansowych związanych z wyłączeniem wraz ze wskazaniem terminów ich uiszczenia.
...............................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załącznik Nr 3 do wniosku
o wyłączenie gruntów rolnych
z produkcji rolniczej
.....................................
(miejscowość, data)
………………………………
………………………………
………………………………
(Dane wnioskodawcy)
Starosta WIELUŃSKI
Wydział Ochrony Środowiska
Niniejszym oświadczam, że w dniu ………………………..……………. nastąpiło faktyczne wyłączenie z produkcji rolniczej gruntów rolnych w działce ewidencyjnej nr ………………………. położonej w obrębie ewidencyjnym ………………..…………, w gminie …………………..…………., objętych decyzją Starosty Wieluńskiego znak …………………………. z dnia ……………………………,
zezwalającą ……………………………………………………..…………………….. na trwałe wyłączenie
(wskazać adresata decyzji)
z produkcji rolniczej gruntów w ww. działce.
Jednocześnie wnoszę o dokonanie zmiany ww. decyzji w zakresie dotyczącym wysokości należności z tytułu wyłączenia i terminu jej uiszczenia, a także terminów uiszczania opłat rocznych.
W załączeniu przedkładam:
Informację o wartości gruntu ustaloną według cen rynkowych stosowanych w danej miejscowości w obrocie gruntami (cena 1 m2 gruntu w tej miejscowości w dniu faktycznego wyłączenia z produkcji), na podstawie np. aktu notarialnego, wyceny rzeczoznawcy majątkowego - operatu szacunkowego, zaświadczenia z urzędu skarbowego lub oświadczenia wnioskodawcy.
...............................................................................
(podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu i adresu e-mail w celach kontaktowych.
................................, ...................................................................... data, podpis
*niepotrzebne skreślić.
Klauzula Informacyjna
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starostwo Powiatowe w Wieluniu, Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń reprezentowane przez Starostę Wieluńskiego;
2. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się telefonicznie pod numerem 727 931 623 lub wysyłając informację na adres e-mail: iod@powiat.wielun.pl
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku dotyczącego wyłączenia gruntów z produkcji rolniczej na cele nierolnicze na podstawie art. 11 ustawy z dnia 3 lutego 1995r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych w zakresie niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4. Jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
5. Odbiorcami danych, czyli podmiotami którym dane osobowe będą ujawnione są: Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi, Urząd Marszałkowski, inne strony postępowania uprawnione do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych podpisanych umów przetwarzają dane osobowe. Odrębną kategorią odbiorców, którym mogą być ujawnione Pani/Pana dane są podmioty uprawnione do obsługi doręczeń jak Poczta Polska, podmioty świadczące usługi doręczania przy użyciu środków komunikacji elektronicznej (ePUAP, SEKAP itp.) oraz podmioty wspierające Administratora w wypełnianiu uprawnień i obowiązków oraz świadczeniu usług, w tym zapewniających asystę i wsparcie techniczne dla użytkowanych systemów informatycznych.
6. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, tj. z ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
7. Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.
8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Niepodanie danych uniemożliwi realizacje wniosku.
9. Przy przetwarzaniu danych osobowych Administrator nie stosuje zautomatyzowanego podejmowania decyzji i profilowania.
……………………………………………
( podpis)