Wieluń, dnia__________________20….. r.

________________________________

(imię i nazwisko)

____________________________________________

(data i miejsce urodzenia)

____________________________________________

(adres zamieszkania)

____________________________________________

(kod pocztowy)

____________________________________________

(telefon kontaktowy)

STAROSTA WIELUŃSKI

WNIOSEK

o wymianę/wydanie wtórnika* karty wędkarskiej

Proszę o wymianę/wydanie wtórnika* karty wędkarskiej nr___________________________

wydanej przez Starostę Wieluńskiego w dniu _________________

Uzasadnienie:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________

(podpis)

Załączam:

1. zniszczoną kartę wędkarską/zaświadczenie potwierdzające fakt wydania karty wędkarskiej*
2. aktualną fotografię
3. dowód uiszczenia opłaty skarbowej (10 zł)

*niepotrzebne skreślić

WYPEŁNIA URZĄD

Wtórnik karty wędkarskiej nr___________________________ wydano dnia____________________

Wymiany karty wędkarskiej nr__________________________ dokonano dnia__________________

Odbiór karty:

□ osobisty

□ wysyłka pocztą

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119) informuję że:

1) Administratorem Pani/ Pana danych osobowych jest Starosta Wieluński z siedzibą                    w Starostwie Powiatowym w Wieluniu Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń:

2) Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych: iod@powiat.wielun.pl;

3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym (tekst jednolity w Dz. U. z 2019r. poz. 2168).

4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawnych.

5) Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

6) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 5 lat.

7) Posiada Pani/Pan prawo od administratora dostępu do treści danych osobowych. Sprostowania danych. Prawo do ograniczenia przetwarzania danych. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

8) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.

9) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie przewidzianym przez przepisy.

10) Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.