………………………………………………..

Imię i nazwisko osoby udzielającej

pełnomocnictwa

…………………………………………

Adres

…………………………………………….

Pesel

………………………………………..

seria i nr. dow. osob.

PEŁNOMOCNICTWO

Na podstawie art. 33 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. poz. 256 z

2020r. i art. 233 § 1 Kodeksu Karnego Dz. U. poz. 1444, 1517 z 2020r.)

upoważniam ……………………………………………………………………………………..

adres zameldowania; ………………………………………………………………………..

nr. seria dowodu osobistego;……………………………………………………………………

wydanego przez …………………………………………………………………………….

PESEL: …………………………………………………………………………………………..

do występowania w moim imieniu przy czynnościach związanych z:

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

Niniejsze pełnomocnictwo zgodne z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o

opłacie skarbowej (Dz. U. nr. 225, poz. 1635 z 2006 r.) jest:

‘wolne od opłaty skarbowej (rodzaj pokrewieństwa) …………………………………………….

‘pobrano opłatę skarbową w wysokości …………………………………..data ……………………

nr. rachunku/pokwitowania

………………………………………………………

(czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)