Imiκ i
nazwisko
adres
w³aciciela
..
nr PESEL lub REGON
OWIADCZENIE
Owiadczam,
Ώe nie posiadam tablic(y) rejestracyjnych(ej) pojazdu
marki:
. model ,
.
nr VIN:
poniewaΏ:
- pojazd
zosta³ sprowadzony bez tablic rejestracyjnych z zagranicy
- tablice
rejestracyjne zosta³y zwrσcone do organu rejestrujΉcego paρstwa z ktσrego
pojazd zosta³
sprowadzony*
(
Miejscowoζ i data )
( podpis sk³adajΉcego owiadczenie )