Wieluń, dnia ……………………………

……………………………….

( imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

………………………………..

……………………………….

( adres właściciela )

…………………………….

Nr Pesel lub Regon

STAROSTWO POWIATOWE
w WIELUNIU

Proszę o dokonanie w dowodzie rejestracyjnym pojazdu marki …………………………………….
................................................... , numer rejestracyjny………………………………………

·ZMIANY NUMERU PODWOZIA NA NUMER………………………………………………….

·ZMIANY RODZAJU NA....................................... ……………………………………………..

·SKREŚLENIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA.............. …………………………………………….

·DOPISANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA................. …………………………………………….

·ZMIANY ADRESU NA......................................... ……………………………………………

·ZMIANY NAZWISKA NA................................... ……………………………………………..

·WPISU HAKA HOLOWNICZEGO...................... ……………………………………………..

·WPISU O ZASILENIU GAZEM

·WPISU INFORMACJI VAT

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1.Wyciąg ze świadectwa homologacji.

2.Poświadczenie legalizacji zbiornika.

3.Fakturę VAT.

…………………………………

( podpis właściciela )