Wieluń, dnia ……………………………

……………………………….

( imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

………………………………..

……………………………….

( adres właściciela )

…………………………….

Nr Pesel lub Regon

Starostwo Powiatowe w Wieluniu

Wydział Komunikacji, Transportu

i Dróg

WNIOSEK

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego dane zawarte w zagubionym dowodzie rejestracyjnym/karcie pojazdu* wydanym (-ej) dla pojazdu

marki: ………………………………………………………………………………………………….

numer rejestracyjny: ………………………………………………………………………………

nr VIN/albo nr nadwozia, podwozia ramy ………………………………………………………

Zaświadczenie jest potrzebne w celu: …………………………………………………………..

Jednocześnie oświadczam, świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznań, że zagubiłem dowód rejestracyjny/kartę pojazdu* wyżej wymienionego pojazdu.

……………………………………….

( podpis właściciela)

‘niepotrzebne skreślić