Wieluń, dn. .................... 20.... r.
……………………………………………..………..
………………………………………………..……..
(imię i nazwisko lub nazwa)
………………………………………………..……..
……………………………………………..………..
(dokładny adres inwestora)
Starosta Wieluński
Wydział Architektury i Budownictwa
WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY / ROZBIÓRKI *
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo Budowlane (Dz.U.2020.1333 ze zm.):
|
WNOSZĘ O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY / ROZBIÓRKI * tom
|
|
na podstawie pozwolenia na budowę / rozbiórkę * nr z dnia
dla inwestycji polegającej na: ..............................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(rodzaj budowy wymieniony w pozwoleniu na budowę)
na działce oznaczonej nr ewid. gruntu: ...............................................................................................
..........................................................
(podpis wnioskodawcy)
|
Wypełnia Urząd |
|
|
dz. bud. nr |
|
|
z dnia |
|
Potwierdzam odbiór dziennika
..........................................................
(data, podpis)
* niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE
Wyrażam/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu i adresu e-mail w celach kontaktowych.
................................, ......................................................................... data, podpis wnioskodawcy/-ów
*niepotrzebne skreślić.
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119) informuję, że:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Wieluński z siedzibą w Starostwie Powiatowym w Wieluniu, Plac Kazimierza Wielkiego 2, 98-300 Wieluń;
2) Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych: iod@powiat.wielun.pl;
3) Pani/Pana dane osobowe
przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku
o wydanie dziennika budowy, na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo
budowlane w zakresie niezbędnym do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na
administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO).
4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
5) Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej
6) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą co najmniej przez okres istnienia obiektu budowlanego
7) Posiada Pan/i prawo żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także ich sprostowania (poprawiania). Przysługuje Pani/u także prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także sprzeciwu na przetwarzanie, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji, jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania.
Jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;
9) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obligatoryjne w zakresie przewidzianym przez przepisy;
10) Pani Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.